Selección de Pacientes: Criterios de Inclusión y Exclusión
Objetivos de aprendizaje
- Definir los criterios de alto riesgo clínico según el protocolo PROTEUS basados en la clasificación NCCN.
- Identificar los requisitos de estado funcional (ECOG) y la elegibilidad quirúrgica para los participantes.
- Diferenciar las condiciones de estadificación nodal (N1) y metástasis (M1) permitidas según la imagenología central.
Introducción al perfil del paciente
El ensayo PROTEUS se diseñó específicamente para pacientes con adenocarcinoma de próstata que presentan características de alto riesgo o riesgo muy alto de recurrencia. Esta cohorte se seleccionó debido a que la prostatectomía radical (PR) aislada suele ser insuficiente en estos casos, con tasas de progresión tras la cirugía que alcanzan hasta el 50%. La selección rigurosa buscó garantizar que los pacientes fueran aptos tanto para la intervención quirúrgica agresiva como para un régimen prolongado de terapia sistémica.
Criterio base de inclusión: Adenocarcinoma de próstata confirmado histológicamente, con intención de realizar prostatectomía radical y linfadenectomía pélvica, y sin tratamiento previo para el cáncer de próstata (excepto máximo 15 días de ADT antes de la aleatorización).
Criterios de inclusión detallados
La elegibilidad se determinó mediante la presencia de al menos uno de los siguientes criterios establecidos por la NCCN para alto riesgo:
Criterios Clínicos NCCN
- Puntuación de Gleason (ISUP): Gleason ≥ 8 (Grupo de grado 4 o 5).
- Nivel de PSA: ≥ 20 ng/ml.
- Estadío Clínico (TNM): cT3 o cT4 (enfermedad localmente avanzada).
Estado Funcional y Sistémico
- ECOG Performance Status: 0 o 1 exclusivamente.
- Aptitud quirúrgica: Candidato a PR y linfadenectomía pélvica estándar (ePLND) según el cirujano.
- Función orgánica: Función adecuada de médula ósea, renal (CrCl ≥ 30 mL/min) y hepática.
Estadificación y exclusiones por imagen
La estadificación fue validada por una revisión central independiente para confirmar la ausencia de enfermedad metastásica a distancia antes de la aleatorización.
| Hallazgo de Imagen | Estatus | Especificación del Protocolo |
|---|---|---|
| Enfermedad M1 (Metastásica) | Excluido | Determinada por CT/MRI y gammagrafía ósea sin evidencia de metástasis óseas o viscerales. |
| Enfermedad N1 (Ganglionar) | Incluido | Se permitieron ganglios linfáticos pélvicos detectables (por debajo de la bifurcación ilíaca común). |
| Uso de PSMA PET | Permitido | Integrado formalmente a partir de la Enmienda 7; su uso no invalidaba la revisión central independiente. |
Análisis de la población aleatorizada
Los 2,109 pacientes reclutados en PROTEUS mostraron un perfil de riesgo extremadamente elevado según las características basales:
- Gleason ≥ 8: Presente en el 95.8% de los pacientes (63% tenían Gleason 9-10).
- Estadío Nodal: El 12.3% presentaba enfermedad N1 clínica al inicio.
- PSA: La mediana de PSA basal fue de 14.8 ng/ml, con un rango que se extendía hasta valores superiores a 20 ng/ml.
- Criterios múltiples: Muchos pacientes superponían criterios (ej. Gleason alto con cT3).
Errores críticos a evitar en la selección:
- Incluir enfermedad M1: PROTEUS es un estudio de enfermedad M0. La presencia de metástasis a distancia altera el objetivo del tratamiento perioperatorio.
- Subestimar el componente quirúrgico: El paciente debe ser técnicamente operable desde el inicio para poder cumplir con el objetivo de respuesta patológica completa (pCR).
- Inicio tardío de ADT: No se permitía más de 15 días de ADT previa antes de la aleatorización para no sesgar los resultados de respuesta patológica.
Mensajes clave
- La población PROTEUS representa el espectro de mayor riesgo de recidiva en cáncer de próstata no metastásico.
- El diagnóstico de alto riesgo se basa en criterios NCCN: PSA ≥ 20 ng/ml, Gleason ≥ 8 o estadío cT3-cT4.
- Se permite la inclusión de pacientes con afectación de ganglios pélvicos (cN1), lo cual es relevante para la práctica clínica actual.
Resumen
La selección de pacientes en PROTEUS se enfocó en optimizar la identificación de sujetos con adenocarcinoma prostático de alto riesgo (Gleason ≥ 8, medianas de PSA elevadas y/o enfermedad localmente avanzada). Al requerir un ECOG 0-1 y excluir metástasis a distancia (M1), el ensayo garantiza que la cohorte sea lo suficientemente robusta para completar los 6 meses de tratamiento neoadyuvante (apalutamida + ADT), la cirugía y los 6 meses posteriores de tratamiento adyuvante.
Evaluación
Retroalimentación: Si el PSA es menor a 20 ng/ml, el paciente debe cumplir con los criterios de grado histológico (Gleason ≥ 8) o extensión local (T3-T4) para ser elegible según NCCN.
Retroalimentación: El protocolo permitía pacientes cN1; de hecho, el 12.3% de la población total presentaba metástasis ganglionares pélvicas al inicio.
Retroalimentación: Para asegurar la integridad de los resultados en la pCR, no se permitía un tratamiento hormonal previo prolongado.
Retroalimentación: Solo pacientes con buen estado funcional fueron incluidos para garantizar la seguridad durante el régimen perioperatorio tras 12 meses de terapia sistémica.
Retroalimentación: El estudio utilizó una revisión central para confirmar que los pacientes eran M0 (no metastásicos) antes de ser asignados a un grupo de tratamiento.